由于作业人员缺乏起重作业知识，在两副倒链悬挂受力不平衡的情况下，弯头西侧的意外脱落，手拉葫芦3个力不平衡，使弯头向东摆动，砸在作业者身上，造成死伤，这是一个真实的事件。

    我们不深究其时间地点，只分析其原因。其一，那个作业者超出能力范围，错误使用手拉葫芦导致悲剧的发生。其二，工厂管理混乱，安全生产意识淡薄，车间及班组领导带头违反安全生产规定，乱干瞎指挥。这起事故的教训是深刻的。尤其是领导必须重视安全生产，只有领导重视安全生产，下面的班组和第一线的操作工人才有可能重视安全生产。其三，作业面狭窄，东侧操作工无处躲闪。

     作业固然很重要 自身安全最紧要。工厂生产加强安全管理和安全教育，尤其要重视对各级领导的安全教育，提高职工的安全知识、安全意识和现场操作时的防护能力。加强对职工进行起重作业技术培训，同时加强对其他工种、但也可能从事起重作业的职工进行起重作业知识和技术培训，特别是对操作手拉葫芦，电动葫芦，千斤顶等轻小型起重设备的基本知识和技能要加强培训。因为这些工具设备的使用，其他工种也常常碰得到，只有保证人身安全，才能为社会、为企业创造更多财富。